1. Aanvraag formulier hulpverlening bij evenementen. Gegevens aanvrager Naam organisatie Naam contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon Adres aanvrager /organisatie Postcode en plaats Telefoonnummer aanvrager/ organisatie Factuuradres E - Mail adres aanvrager Postcode en plaats Gegevens evenement Omschrijving of naam van evenement Doel van de hulpverlening Aantal deelnemers Aantal bezoekers Adres of locatie Postcode en plaats Contactpersoon tijdens evenement Datum evenement Begin - en eindtijd van evenement Van : uur tot : uur Bijzonderheden Gegevens Locatie Evenement Evenement vindt plaats Binnen / buiten / beide * EHBO ruimte aanwezig? (of een ruimte welke hiervoor kan worden ingericht) Ja / nee * Stromend water aanwezig? Ja / nee * Elektriciteit aanwezig? Ja / nee * Risico - elementen aanwezig? Ja / nee * Toelichting * (doorhalen wat niet van toepassing is) Vergoeding Evenement Aanvrager/contractant verklaart kennis te hebben genomen van de “voorwaarden aanvraag hulpverlening evenementen” (z.o.z.) Opmerkingen; AED wordt kosteloos ter beschikking gesteld. Voorwaarden aanvraag hulpverlening evenementen niet van toepassing Bij gebruik van de AED worden de netto kosten (servicecheck en vervanging toebehoren) aan u in rekening gebracht. Bij schade of verlies van de AED en/of toebehoren worden de netto kosten vo or herstel of vervanging aan u in rekening gebracht. Datum: Plaats: Naam / h andtekening aanvrager/contractant: Handtekening EHBO ver. Esperto Waalwijk Deze aanvraag opsturen naar : EHBO ver . ESPERTO Waalwijk t.a.v. Coördinator Evenementen tel: 06 – 20020243 email: hulpverlening@esperto.nl

2. Onderwerp : Voorwaarden aanvraag hulpverlening evenementen. LS, 1. De aanvraag dient tenminste één maand v an tevoren te worden ingediend. 2. Als uw aanvraag in behandeling wordt genomen, neemt d e coördinator hulpverlening contact met u op voor een inventarisatie van het evenement . Al naar gelang de grootte van het evenement kunt u hierbij zelf aangeven hoeveel inzet u verwacht. De coördinator heeft de eindbeslissing over hoeveel hulpverleners er worden ingezet. Het aantal hulpverleners bestaat minimaal uit één koppel van twee personen. 3. Op basis van de door u verstrekte tijden kan een prijsopgave worden gedaan . Eventuele langere inzet tijden wordt (per 15 min) naar rato verrekend. Reiskosten naar evenementen buiten de gemeente Waalwijk worden doorberekend naar gereden kilometers à € 0, 35 per km per auto vanaf het vertrekpunt tot aan de locatie van het evenement / parkeergelegenheid. Er wordt hierbij met niet meer auto’s gereden dan noodzakelijk is . Parkeer - e/o andere gelden worden netto doorbelast. 4. Bij aankomst melden de hulpverleners z ich bij de contactpersoon van de organisatie van het evenement en na afloop melden zij zich hierbij af . 5. De organisator van het evenement draagt zorg voor voldoende catering (koffie/thee/fris, ev. broodjes / maaltijden ) voor de hulpverleners, eventueel d. m.v. het verstrekken van voldoende consumptiebonnen. 6. Bij calamiteiten / incidenten dient ALTIJD, zo snel mogelijk de coördinator hulpverlening hiervan o p de hoogte te worden gebracht. Voor eventueel door u, uw organisatie, of op het evenement zijnde aanwez igen, veroorzaakte schade aan - en/of diefstal van onze middelen en/of privé eigendommen stellen wij u aansprakelijk . 7. Na afloop krijgt de penningmeester opdracht voor de geleverde diensten een rekening te sturen naar d e organisator van het evenement. Deze factuur dient binnen veertien dagen voldaan te worden. 8. Annulering van de aanvraag door de organisatie van een evenement is kosteloos tot 7 dagen voor aanvang van het evenement. Na het verlopen van deze termijn zal bij annulering tot 24 uur voor aanvang van het evenement 50% van de oorspronkelijke prijsopgaaf in rekening worden gebracht. Bij annulering van de aanvraag door de organisatie van een evenement binnen 24 uur voor aanvang van het evenement, zal het gehele bedr ag in rekening worden gebracht. Bij annulering van de aanvraag door aantoonbaar onvoorziene omstandigheden worden de gemaakte kosten in rekening gebracht. 9. Tijdens de hulpverlening wordt steeds gebruik gema akt van (eigen) standaard verbandmiddelen, communi catiemiddelen , inzet AED en dienstkleding van de vereniging. Deze middelen zijn inbegrepen in de prijs. Bijzondere omstandigheden en/of artikelen, zoals o.a. service check en vervanging toebehoren na het gebruik van de AED , knik - coolpack’s , niet standaard verbandmiddelen en dergelijke worden u netto doorberekend. Marion van Loon Coördinator Hulpverlening Tel. 06 – 20020243 hulpverlening@esperto.nl