1. Versie 2023/01 Aanvraagformulier hulpverlening bij evenementen. Gegevens aanvrager Naam aanvrager/ organisatie Contactpersoon Telefoonnummer Adres Postcode en plaats E - m ail adres Factuuradres (indien afwijkend) Postcode en plaats Gegevens evenement Omschrijving of naam van evenement Het evenement is commercieel / vereniging / non-profit / anders * Datum evenement Begin - en eindtijd van evenement v an : uur tot : uur Datum evenement (meerdere dagen) Begin- en eindtijd van evenement van : uur tot : uur Adres of locatie Postcode en plaats Contactpersoon tijdens evenement Telefoonnummer contactpersoon Aantal deelnemers Aantal bezoekers Aard/doel van de hulpverlening Bijzonderheden / risico-elementen Locatie Evenement Evenement vindt plaats b innen / buiten / beide * EHBO ruimte aanwezig? (of een ruimte welke hiervoor kan worden ingericht) ja / nee * Stromend water aanwezig? ja / nee * Verlichting aanwezig j a / nee * Elektriciteit aanwezig? ja / nee * Risico - elementen aanwezig ? j a / nee * Inrichting/meubilair aanwezig stoelen / tafel / brancard (behandeltafel) * Toelichting * (doorhalen wat niet van toepassing is) Ondertekening Aanvrager/contractant verklaart kennis te hebben genomen van- en akkoord te gaan met de “voorwaarden inzet hulpverlening op evenementen” Opmerkingen; Datum: Plaats: Handtekening aanvrager/organisatie: Handtekening EHBO vereniging Esperto Waalwijk Deze aanvraag opsturen naar : EHBO vereniging ESPERTO Waalwijk t.a.v. Coördinator Hulpverlening email: hulpverlening@esperto.nl